[서식6] 좋은이웃들 발굴지원상담지 <개정 2025.3.10.>

좋은이웃들 발굴지원 상담지

발굴 접수	접수번호					발굴일시						발굴자/ 소속
	발굴경로	□ 좋은이웃들 발굴 □ 본인/가족 요청 □ 읍면동/시군구 의뢰 □ 타기관 의뢰( )
초기 상담	상담자 성명					상담자소속						상담자 연락처
	상담장소	□ 전화상담 □ 대상자가정방문 □ 수행기관 내방 □ 기타( )
	대상자 성명					대상자 생년월일						성 별	□ 남 □ 여
	대상자 연락처							긴급 연락처
	가족사항 (대상자 포함)	관계	연령		결혼유무(○,X)		동거유무(○,X)			직업 (월소득)		건강상태	기타
	대상유형	□ 비정형가구 □ 청년가구(영케어러 등) □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 어르신가구(노인부부 가정) □ 독거어르신 가구 □ 장애인가구 □ 기타( )
	기초생활 수급여부	□ 수급 □ 비수급 □ 확인불가
	주거점유형태	□ 월세(보증금 유·무) □ 전세 □ 자가 □ 임대주택 □ 친인척 □ 기타( )
	주소	□ 등본주소와 불일치( )
지원 계획	대상자 욕구 및 필요 서비스 (중복가능)	□ 식사지원							□ 생활지원
		□ 주거지원							□ 의료·건강
		□ 일자리·교육							□ 법률·상담
		□ 기타
	상담내용

[서식7] 좋은이웃들 대상자 개인정보 수집·이용 동의서 <개정 2025.3.10.>

[개인정보 수집·이용 동의서]

사회복지사업법 제33조 제1항의 제3호 “사회복지 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력” 업무 수행에 따라 “사회복지 소외계층 발굴 및 복지서비스 지원”을 하고자 횡성군사회복지협의회가 다음의 정보를 수집·이용하고, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역(일반개인정보)

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
대상자 성명, 대상자 생년월일, 성별, 대상자 주소, 대상자 연락처, 가족사항(관계, 연령, 결혼유무, 동거유무, 직업(월소득)), 대상유형, 기초생활수급유무, 기초연금수급유무, 주거유형, 대상자 욕구 및 문제, 필요한 서비스, 확정 급여 및 서비스내용, 민간지원	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의 □,  미동의 □ )

□ 개인정보 수집·이용 내역(민감정보)

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
가족사항(건강상태), 대상자 욕구 및 문제(건강)	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? ( 동의 □,  미동의 □ )

□ 개인정보 수집·이용 내역(선택적 개인정보)

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
사진	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우에도 대상자 등록은 가능하며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의 □,  미동의 □ )

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며, 해당 항목을 작성하신 후 서명하시기 바랍니다. ( 동의 □,  미동의 □ )

* 정보주체가 만 14세 미만 아동, 피성년후견인, 피한정후견인 등(민법 제5·10·13조)

법정대리인 성명	(서명 또는 인)	관계		연락처

※ 정보주체자가 제공한 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

상기 본인은 「좋은이웃들」대상자 등록을 신청합니다.

년       월       일

성 명 :            (서명 또는 인)

횡성군사회복지협의회장  귀하

좋은이웃들 봉사자 신청서

(개인정보 수집·이용·제공동의서)

※ 좋은이웃들 봉사자 위촉기간은 위촉일로부터 10년이며 해촉 희망 시, 기관에 요청

성명			ID
생년월일			성별	□ 남 □ 여
주소	(○○○○○)		VMS ID
연락처	( ) -		E-mail
봉사자유형	□ (전)주민대표 □ 자원봉사자 및 단체 (자원봉사자, 자율방범대 등) □ 방문·배달업 종사자 (전기·수도검침원, 배달원 등) □ 다중이용시설종사자 (PC방, 편의점 등)		□ 공공기관 종사자 (관공서, 경찰·소방, 교직원 등) □ 민간기관 종사자 (사회복지기관, 종교단체 등) □ 기타
활동가능 분야 (중복선택 가능)	□ 발굴 (복지소외계층 발굴) □ 지역방범 (야간방범 등 범죄예방 활동) □ 식사/반찬지원 (도시락, 밑반찬 조리/배송 등) □ 말벗/상담 (여가지원 말벗, 상담 등) □ 청결지원 (청소, 빨래, 목욕, 이미용 등)		□ 외출보조 (나들이 보조, 심부름보조 등) □ 주거개선 (수리, 도배 등) □ 전문상담 (법률, 세무, 성폭력 상담 등) □ 의료지원 (의료진료, 물리치료 등) □ 기타지원
봉사주기 (중복선택 가능)	횟 수	□ 매일 □ 주1회 □ 주2-3회 □ 월1회 □ 연1회
	요 일	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토 □ 일
	시 간	□ 무관 □ 오전(9~12시) □ 오후(13~18시) □ 저녁(19~24시)